Καρκίνος του παχέος εντέρου : αιτιολογία και παράγοντες κινδύνου

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Σε ένα μεγάλο ποσοστό καρκινωμάτων του παχέος εντέρου, δεν μπορούν να εξακριβωθούν οι αιτιολογικοί παράγοντες της νόσου. Υπάρχουν όμως παθολογικές καταστάσεις που συνδέονται ισχυρά με την ανάπτυξη της και θεωρούνται προκαρκινικές καταστάσεις. Τέτοιες είναι τα αδενώματα (αδενωματώδεις πολύποδες) του παχέος εντέρου, οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις του παχέος εντέρου και οι γενετικοί παράγοντες. Η δίαιτα και το περιβάλλον είναι επίσης σημαντικοί ενοχοποιητικοί παράγοντες για την εμφάνιση της νόσου. Αναλυτικά όλοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες αναφέρονται παρακάτω:

1. Ηλικία: η συχνότητα της νόσου αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας. Το 90% των ασθενών είναι άνω των 50 ετών.

2. Φύλο: ο καρκίνος του κόλου εμφανίζεται πιο συχνά στις γυναίκες, ενώ ο καρκίνος του πρωκτού παρουσιάζεται πιο συχνά στους άνδρες.

3. Ατομικό ιστορικό: άτομα με ιστορικό αφαίρεσης αδενώματος ή καρκινώματος του παχέος εντέρου έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν δευτεροπαθές καρκίνωμα.

4. Παχυσαρκία: ορισμένες μελέτες αναφέρουν μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου στα παχύσαρκα άτομα.

5. Προκαρκινικές καταστάσεις:

Α) Σχέση αδενωματώδους πολύποδα και καρκίνου.                                        

Είναι αδιαμφισβήτητη η σχέση καρκίνου και αδενώματος. Ενδεικτικοί παράγοντες του συσχετισμού αυτού είναι η ίδια καμπύλη κατανομής ηλικιών, η παρεμφερής τοπογραφική εντόπιση στο παχύ έντερο και η ταυτόχρονη πειραματική ανάπτυξη καρκίνου και αδενώματος  με τη χορήγηση 1-2- διμεθυλυδραζίνης στο κόλον πειραματόζωων.

Το αρχικό στάδιο εξέλιξης του αδενώματος σε καρκίνο είναι η μετατροπή του φυσιολογικού επιθηλίου σε αδενωματώδες. Το επόμενο στάδιο είναι ο σχηματισμός του αδενωματώδους πολύποδα, που μπορεί να εμφανίζεται με ή χωρίς μίσχο ή να είναι σωληνωτός /λαχνωτός.

Η πιθανότητα εξαλλαγής ενός αδενώματος είναι άμεσα συνδεδεμένη με το μέγεθος του, το είδος του και το βαθμό δυσπλασίας που το χαρακτηρίζει.  Το μέγεθος των πολυπόδων και η μεγάλη ηλικία είναι επιβαρυντικοί παράγοντες στην πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής.  Είναι χαρακτηριστικό ότι το 50% των πολυπόδων μεγέθους άνω των 20mm είναι κακοήθεις. Επίσης μεγαλύτερη πιθανότητα εξαλλαγής έχουν τα λαχνωτά αδενώματα καθώς και τα πολλαπλά αδενώματα (τα οποία λόγω του αριθμού τους έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εξαλλαγής σε κάποιο από αυτά).

Β) Σχέση ιδιοπαθών φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου και καρκίνου.

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn, μπορούν να αποτελέσουν αίτιο δημιουργίας καρκίνου του παχέος εντέρου.

Στη διεργασία της εξέλιξης της ελκώδους κολίτιδας, παρατηρείται ανάπτυξη δυσπλασίας του πάσχοντος βλεννογόνου, που θεωρείται προκαρκινικό στάδιο. Ο κίνδυνος εξαλλαγής έχει απόλυτη σχέση με τη χρονική διάρκεια της κολίτιδας και γίνεται 7-11 φορές μεγαλύτερος μετά το δέκατο χρόνο εμφάνισης της.

Από την άλλη μεριά, η νόσος του Crohn αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης κακοήθειας κατά 2 φορές.

6. Γενετικοί παράγοντες:

     

Α) Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (FAP)

Αποτελεί σπάνιο γενετικό σύνδρομο και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση, ενίοτε από την παιδική ηλικία, πολλαπλών αδενωμάτων (από λίγα έως πολλές χιλιάδες) στο παχύ έντερο. Η πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος σε αυτούς τους ασθενείς είναι σχεδόν 100%.

Πρόσφατα κατέστη δυνατή η εντόπιση του γόνου της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης στο χρωμόσωμα 5q.  Αν και με τη θέση αυτή του γονιδίου συνδεόταν μέχρι πρότινος το σύνδρομο Gardner, σήμερα βρέθηκε ότι η αλληλουχία των βάσεων δεν είναι η ίδια στα άτομα με οικογενή πολυποδίαση και σύνδρομο Gardner.

Ο γόνος apc έχει πρακτική σημασία  για την παρακολούθηση των ατόμων που βρίσκονται σε κίνδυνο να εμφανίσουν οικογενή πολυποδίαση. Μεταλλάξεις του γόνου apc συνδέονται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αδενωματωδών πολυπόδων και καρκίνου του παχέος εντέρου.

Ο γόνος apc σήμερα θεωρείται ότι συμμετέχει και στην εκδήλωση του συγγενούς καρκίνου του παχέος εντέρου που δεν συνδέεται με την οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση. Οι μεταλλάξεις που έχουν περιγραφεί στις οικογένειες με οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση κατέχουν θέσεις διαφορετικές μέσα στον γόνο apc, αλλά όλες οδηγούν σε «τελικό κωδικόνιο» , με συνέπεια τη μη παραγωγή της πρωτεΐνης apc. Η σημασία τους δεν είναι γνωστή αλλά είναι εύλογοι υποψήφιοι γόνοι για μία μορφή κληρονομικού καρκίνου του παχέος εντέρου.

Β) Κληρονομικός μη πολυποδιακός καρκίνος του παχέος εντέρου.

Μία άλλη μορφή κληρονομικού καρκίνου του παχέος εντέρου που εμφανίζει οικογενειακή συρροή, είναι ο κληρονομικός, μη-πολυποδιακός καρκίνος του παχέος εντέρου. Ύποπτος για τη νόσο είναι καθένας που έχει τουλάχιστον τρείς εξ αίματος συγγενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου, ένας εκ των οποίων διαγνώσθηκε σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών.

Η μορφή αυτή δύσκολα διακρίνεται από τη σποραδική πολυποδίαση και ευθύνεται για μεγαλύτερο ποσοστό καρκίνου του παχέος εντέρου από ότι η οικογενής αδενωματώδης  πολυποδίαση. Τα κυριότερα σημεία διαφορο-διάγνωσης του είναι το οικογενειακό ιστορικό, η τάση πρώιμης έναρξης του, καθώς και η συνύπαρξη του  με άλλες μορφές καρκίνου (του ενδομητρίου, του ουροποιητικού συστήματος, του στομάχου ή των χοληφόρων οδών).

Από τη γενετική μελέτη των συγγενών των ασθενών με μη πολυποδιακό καρκίνο του παχέος, προέκυψαν ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της υπόθεσης ότι η προδιάθεση σχετίζεται με ένα είδος γενετικής αστάθειας που εκδηλώνεται με διάχυτες μεταβολές σε βραχείες, επαναλαμβανόμενες αλληλουχίεςDNA.      

 

7. Διατροφή:

 Η επικρατούσα άποψη συσχετίζει την επίπτωση του καρκίνου του παχέος εντέρου στον πληθυσμό με τις διαιτητικές του συνήθειες.

Δίαιτες πλούσιες σε φυτικές ίνες μειώνουν τον κίνδυνο για ανάπτυξη της νόσου, ενώ δίαιτες πλούσιες σε κόκκινα κρέατα ενοχοποιούνται για την αύξηση της νόσου. Άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι δίαιτες πλούσιες σε λιπαρά είναι εκείνες που ευθύνονται κυρίως για τον καρκίνο του ορθοσιγμοειδούς. Τα επίπεδα της χοληστερόλης του αίματος και της β- λιποπρωτεΐνης συσχετίζονται θετικά με τον κίνδυνο της νόσου, αλλά και με τον κίνδυνο ανάπτυξης αδενωμάτων.

Ο προστατευτικός ρόλος των φυτικών ινών στην καρκινογένεση του παχέος εντέρου προτάθηκε το 1969, αρχικά από τον Burkitt, ο οποίος διαπίστωσε ότι η συχνότητα του καρκίνου του παχέος εντέρου ήταν μικρή στους Αφρικανούς, των οποίων η δίαιτα ήταν πλούσια σε μη κατεργασμένες τροφές. Παρά τις ενδείξεις για την ύπαρξη αυτής της σχέσης, εντούτοις , σταθερά χαμηλότερος κίνδυνος είχε διαπιστωθεί μόνο με την κατανάλωση λαχανικών. Η σχέση αυτή είναι μία επιμέρους εκδήλωση της γενικότερης αρνητικής σχέσης μεταξύ «φυτικών τροφών» και συχνότητας καρκίνου του παχέος εντέρου.

Άλλοι παράγοντες  που με ανεξάρτητο τρόπο αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου είναι : η μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου και η αυξημένη κατανάλωση οινοπνεύματος σε συνδυασμό με την έλλειψη φυσικής άσκησης.

 

8. Κάπνισμα:

Το κάπνισμα ενοχοποιείται για αύξηση της συχνότητας του καρκίνου του παχέος εντέρου. Τα άτομα που κάνουν κατάχρηση τσιγάρου για μεγάλο χρονικό διάστημα έχουν 2,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης της νόσου από ότι οι μη καπνίζοντες.